인성심화과정(백석인증제) 심의 신청서

1. 인적사항

성 명	한글 :	영문 :			생년월일
학과명		학년/학기			학 번
현주소
전화번호	자택 :			핸드폰 :
e-mail

2. 교과목 이수사항

가. 인성심화과정(백석인증제) 교과목

영역		교과목 명	평점
1영역	백석리더십 #1	백석리더십 함양
2영역	백석리더십 #2	백석리더십 훈련
3영역	백석리더십 #3	백석리더십 실천
4영역	정체성과 자부심	PMC
5영역	사회공헌	EBS
평균평점

나. 바롬인성교육Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ

교과목 명	평점	교과목 명	평점 혹은 P/F
인성교육론		인성훈련론
인성실천론		진로탐색연수

3. 경력사항

대학 입학 후 인성교육과 관련 된 사항을 중요한 순서로 기입

구 분 (자원봉사/자격증/활동 등)	기 관 명	기간(시간)	내 용

※ 포트폴리오에 증빙서류 포함 필수

4. 인성심화과정(백석인증제) 인증서 발급 요청 동기

5. 인성심화과정(백석인증제) 이수자로서 졸업 후 실행 예정인 인성관련 활동

6. 인성심화과정(백석인증제) 이수자로서 학교에 바라는 점

7. ‘인성개발지도사 2급’ 자격증 발급 신청여부  (  Y,   N  )

• '인성지도사 2급‘ 자격증 발급을 위하여 별도의 면접과정 및 소정의 발급

비용이 청구될 수 있습니다.

• ‘Y’로 표기한 경우, 이수증 발급 받은 후 바롬인성교육 연구소로 연락하여 주시기

바랍니다. (T: 041-550-0749)

본인의 주소, 연락처 등 신상정보가 변경되면 인성개발원으로 연락할 것을 약속하며, 위와 같이 인성심화과정(백석인증제) 심의를 신청합니다.

2019 년     월      일

신청자 :                    (인)